Qui se cache derrière la collaboration Cochrane ?

La collaboration Cochrane fait référence dans le domaine scientifique. Si elle possède des principes et des chartes exemplaires sur la qualité des évaluations et la gestion des conflits d’intérêts, ces travaux ne sont pas forcément pris en compte. Elle est financièrement indépendante, avec toutefois la présence controversée de la Fondation Gates, qui a donné plus de 500 000 € au groupe Cochrane en 2016.

« Une nouvelle étude publiée par la prestigieuse collaboration Cochrane… » par ci, ou bien « le célèbre et sérieux groupe Cochrane vient encore de… » par là… Si vous êtes intéressés par les problématiques et les questions de santé, mais également aux études scientifiques et à la pertinence des résultats dans la pratique clinique, vous avez forcément entendu parlé du groupe Cochrane.

Bien souvent, les études publiées par ce groupe font autorité, et on aime citer l’une de leurs études, tellement elles sont bien faites, moi le premier.

Mais pourquoi tant d’enthousiasme derrière cette collaboration ? Pourquoi leurs travaux sont-ils plutôt bien vus dans la communauté scientifique et médicale ? Qu’apportent-ils réellement ? En bref, qui sont-ils ?

Quelles vision et mission du groupe Cochrane ?

Une chose est sûre, le groupe Cochrane est très ambitieux. À la lecture de sa page de description, ils nous apprennent qu’ils désirent « un monde en meilleure santé, où les décisions sur la santé et les soins seront éclairées par des données probantes de recherche synthétisées, pertinentes, de bonne qualité et actualisées. »

Le groupe souhaite influencer les politiques de santé publique avec ces travaux. Ainsi, ils précisent qu’ils veulent « favoriser la prise de décisions de santé éclairées par les données probantes, grâce à des revues systématiques pertinentes, accessibles et de bonne qualité et à d’autres synthèses de données de recherche. »

Finalement, le groupe ne lésine pas sur la qualité de son travail et son importance puisqu’il estime être « une référence internationale reconnue en matière de qualité des informations sur l’efficacité des soins de santé. »

Voilà qui est dit.

Point de vue méthodologies, l’organisation possède 10 règles ou principe de base pour exercer son travail d’analyse et de synthèse.

1

Collaborer

en favorisant la coopération mondiale, le travail d’équipe, ainsi qu’une communication et une prise de décision ouvertes et transparentes.

2

Mobiliser les enthousiasmes individuels

en impliquant, soutenant et formant des hommes et des femmes venus d’horizons différents et possédant des talents divers.

3

Éviter les travaux redondants

grâce à une bonne gestion, à la coordination et à des communications internes efficaces, afin de réduire au minimum la dispersion du travail et le gaspillage d’énergie.

4

Réduire les biais au minimum

par différents moyens comme la rigueur scientifique, une large participation et en évitant le conflit d’intérêts.

5

Actualiser

par notre engagement à tenir à jour les revues systématiques Cochrane, en identifiant et intégrant les nouvelles données probantes.

6

Viser la pertinence

en encourageant l’examen des questions de santé à l’aide de paramètres d’évaluation importants pour ceux qui ont des choix à faire en matière de santé et de soins.

7

Faciliter l’accès

par la dissémination de nos travaux, en tirant parti d’alliances stratégiques, et par la promotion de modèles d’accès et de solutions de fourniture adaptés aux besoins des utilisateurs dans le monde entier.

8

Veiller à la qualité

en profitant des progrès méthodologiques, en développant des systèmes pour améliorer la qualité, en étant ouverts et réactifs aux critiques.

9

Assurer la continuité

en veillant à ce que la responsabilité des revues, des processus éditoriaux et des fonctions clés soit maintenue et renouvelée.

10

Permettre une large participation

à notre travail en réduisant les obstacles à la contribution et en encourageant la diversité

Finalement, la collaboration Cochrane se donne 4 grands objectifs jusqu’en 2020 :

  1. Produire des données probantes
  2. Donner accès à leurs données probantes
  3. Faire entendre le groupe sur les données probantes
  4. Construire une organisation efficace et durable

Ils souhaitent devenir le « porte-drapeau » de toutes les décisions relatives à la santé, et basé sur des études « probantes «  (evidence based medicine en anglais).

Une bonne transparence

L’organisation, qui est une entreprise caritative enregistrée au Royaume-Uni, mise sur la transparence. Tous les rapports des comités sont accessibles en ligne et tous les membres du bureau ont déclaré leurs conflits d’intérêts, et les mettent régulièrement à jour.

La fondation possède un règlement relatif aux conflits d’intérêts.

Martin Burton

Cindy Farquhar

La déclaration d’intérêt des deux coprésidents du conseil d’administration, Martin Burton et Cindy Farquhar, ne révèle pas de lien d’intérêt majeur ou même mineur avec des groupes industriels. Sur les 11 membres restants, aucun ne possède de lien d’intérêt avec des sociétés lucratives.

Une seule personne a reçu des financements de la part de la Fondation Nationale d’Ostéoporose. Cette fondation est largement soutenue par l’industrie pharmaceutique, mais l’ensemble reste mineur dans sa globalité.

Afin de prévenir les conflits d’intérêts dans le processus d’analyse et de garantir la qualité des résultats, le groupe Cochrane s’est doté d’une solide charte à ce propos.

  • Premièrement, une étude menée par le groupe ne peut pas être financée par une société qui aurait un intérêt financier ou moral.
  • Deuxièmement, si des auteurs sont salariés ou l’ont été dans les trois dernières années, ils ne peuvent pas intégrer le groupe de travail.
  • Troisièmement, si des auteurs ont des liens d’intérêts avec des sociétés qui ont des intérêts commerciaux (consultants, experts, etc.), ils doivent les déclarer dès le départ du processus d’analyse. À la discrétion d’un arbitre, un auteur avec de sérieux liens d’intérêts peut être exclu du groupe du travail si l’indépendance du groupe est menacée (pas assez d’auteurs indépendants).
  • Quatrièmement, les éditeurs des synthèses du groupe Cochrane ne doivent pas participer aux études ou au processus de révision s’ils possèdent des conflits d’intérêts.

Il y a beaucoup d’autres points, qui tendent à protéger les résultats des études d’être pollués par des liens d’intérêts durant l’ensemble du processus de publication (analyse des données, rédaction, révision, communication, etc.)

Extrait de l’organigramme de la collaboration Cochrane

Qui finance le groupe Cochrane ?

L’argent, c’est le nerf de la guerre. Il est donc intéressant de regarder d’un peu plus près qui finance ce grand groupe. Premier point très rassurant, mais on s’y attendait quand même, l’organisation Cochrane n’accepte « aucun financement provenant de sociétés commerciales ou susceptibles de créer un conflit d’intérêts ».

Rajoutant que « ce principe est crucial pour veiller à ce que nos informations soient fiables et fassent autorité, et qu’elles aient été produites par des hommes et des femmes qui travaillent librement, sans la contrainte d’intérêts commerciaux et financiers. »

Encore une fois, la politique éditoriale et financière du groupe est exemplaire.

Le groupe précise l’origine des rentrées d’argent :

« Le modèle de financement de Cochrane est à l’image de la nature internationale et disséminée de son organisation. Bien que nos revenus essentiels (versés directement à Cochrane et utilisés pour entretenir son système de gestion des informations, financer ses programmes de recherche, son site Web, etc.) proviennent principalement des recettes de la Bibliothèque Cochrane et d’autres produits de Cochrane, nos groupes sont soutenus par des gouvernements nationaux, des organisations internationales et des organisations non gouvernementales, des universités, des hôpitaux, des fondations privées et des dons de particuliers. Ils n’ont pas le droit d’accepter des fonds d’entreprises commerciales telles que des laboratoires pharmaceutiques, afin d’éviter toute influence d’intérêts commerciaux sur les conclusions des Revues Cochrane. »

Après vérification des bilans financiers, la majorité des revenus proviennent bien des publications et du travail de recherche. Toutefois, un seul bémol pour le groupe Cochrane, c’est la présence de la Fondation Bill et Melinda Gates, qui a versé plus de 586 000 € pour le groupe Technologie Future en 2016 (pour un total de 7,6 millions d’euros de revenus, sans verser d’argent en 2015, ni en 2014).

Extrait du bilan financier 2016 avec la participation de la Fondation Gates à hauteur de 500 000 € pour le groupe Technologie Future

La fondation Bill et Melinda Gates qui oeuvre pour apporter des soins, des vaccins et faire avancer la recherche est aussi impliquée dans le fonctionnement de sociétés peu reluisantes. Une enquête publiée dans le Los Angeles Times en 2007 (il y a 10 ans donc…) révélait que la fondation avait investi plus de 423 millions (en $ américain) chez Eni, Royal Dutch Shell, Exxon Mobil Corp., Chevron Corp. et Total en France.

La Fondaton Gates aurait également des holdings controversées, et notamment dans des laboratoires pharmaceutiques qui produisent des médicaments contre le virus du sida inabordable pour les personnes justement ciblées par la fondation.

Au total, d’après cette enquête qui lève un voile noir sur la Fondation Gates, au moins 8 milliards de $ pourraient être investis dans des sociétés avec des intérêts opposés à ceux de la fondation.

Parmi l’ensemble des financeurs, et il y en a beaucoup, la Fondation Gates est la plus controversée.

On pourrait également discuter du partenariat avec l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), récemment au coeur d’une large controverse sur l’indépendance de son fonctionnement et de ses sources de revenus. L’OMS émet parfois des avis en contradiction avec la littérature scientifique, et même en contradiction avec les publications du groupe Cochrane (un point détaillé plus bas). Au cours de l’année 2016, l’OMS a donné plus 111 000 € au groupe, ce qui représente 1,5 % du fonctionnement total (une somme équivalente a été versé en 2015). Les sommes sont marginales, mais ce sujet mérite une enquête à lui seul.

Mais pourquoi Cochrane fait-il autorité ?

On l’a vu, l’organisation mise beaucoup sur la transparence, sur l’indépendance des acteurs et des travaux effectués, avec de nombreuses chartes et principes pour garantir une excellente qualité des analyses.

Pour s’en rendre compte, il suffit de lire l’une des publications de la collaboration Cochrane. Ils s’emparent de tous les travaux réalisés sur un sujet ; ils les analysent dans le détail en contactant régulièrement les auteurs des études pour obtenir des informations complémentaires; ils classent ensuite ces travaux en fonction de critères internationaux (GRADE notamment); ils réalisent finalement des méta-analyses en distinguant les études rigoureuses, et les moins rigoureuses.

Il en ressort un niveau d’information impressionnant. Une finesse dans l’analyse qui entraîne nécessairement une finesse dans l’interprétation des résultats et donc dans la pratique clinique.

L’organisation Cochrane n’hésite pas à recommander ou non une pratique clinique en fonction de la qualité des preuves scientifiques. Elle n’hésite pas non plus à dénoncer le manque de travaux sérieux ou de puissance statistique pour valider une pratique clinique.

Plusieurs exemples emblématiques illustrent la qualité de ce travail.

Les recommandations pour l’allaitement

La collaboration Cochrane a réalisé de nombreuses synthèses sur les bénéfices de l’allaitement. Des synthèses reprises dans leur quasi-totalité par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Au total, l’OMS se base sur 16 synthèses Cochrane pour établir ses propres recommandations de santé sur ce sujet.

L’allaitement est un exemple où les synthèses de la collaboration ont directement influencé les recommandations de l’OMS. Malheureusement, nous allons voir que ce n’est pas toujours le cas.

Le dépistage du cancer du sein

La mammographie de dépistage est unanimement recommandée par les autorités de santé à travers le monde, essentiellement chez les femmes âgées de 50 à 74 ans, pour réduire la mortalité du cancer du sein.

Chaque institution sanitaire se base sur sa propre sélection des preuves scientifiques, souvent favorables à la mammographie de dépistage, pour recommander la pratique et parler de large bénéfice pour la santé des femmes.

Mais voilà, la collaboration Cochrane a voulu faire le point sur les bénéfices et les risques de cette pratique pour la santé des femmes. Ces travaux ont été publiés en 2013 et décrivent une situation différente de celle défendue par les autorités de santé (c’est d’ailleurs la revue la plus citée de l’année 2014).

Si l’on s’en tient aux études les plus sérieuses et les mieux réalisées, les femmes dépistées par mammographie ne meurent pas moins du cancer du sein que les femmes non dépistées, et c’est le même constat pour la mortalité toutes causes confondues (les études moins sérieuses trouvent un faible bénéfice) 1.

La collaboration Cochrane en arrive à la conclusion qu’il faut impérativement réévaluer les mammographies de dépistage, car selon eux, la baisse de la mortalité par cancer du sein est principalement le résultat de l’amélioration des traitements et d’une meilleure sensibilité des femmes à ce cancer.

Les auteurs de cette synthèse et méta-analyse estiment que si on prend en compte les meilleurs essais cliniques randomisés, les bénéfices du dépistage seraient 10 fois inférieurs aux risques pouvant être expérimentés par les femmes, avec les surdiagnostics.

Le travail réalisé par les auteurs de cette revue est considérable. Toutes les études ont été décortiquées, et leurs analyses sont résumées dans des tableaux accessibles à tous. C’est une mine d’information. Et on se rend compte que la majorité des autorités de santé se basent sur des études biaisées, plus ou moins décriées par la collaboration Cochrane, et qui ne pourraient pas être sérieusement utilisées dans l’élaboration d’une politique de santé.

Pourtant, malgré un avertissement scientifique très sérieux, aucune autorité de santé depuis la publication de cette synthèse n’a remis en question sa politique d’action et d’information concernant le dépistage du cancer du sein.

Même l’OMS n’en tient pas rigueur, et évite étrangement de mentionner l’ensemble des risques pour la santé des femmes avec cette pratique. L’Uruguay a même rendu le dépistage obligatoire.

Étrangement, la collaboration Cochrane a réalisé le même travail pour l’autopalpation des seins, et ne trouve aucun bénéfice à la pratique. Le groupe ne recommande pas la pratique, comme une très grande majorité des autorités de santé de la planète.

La vaccination contre la grippe

Le vaccin contre la grippe est également un sujet très controversé. Les autorités de santé recommandent unanimement de vacciner les personnes âgées de plus de 65 ans contre la grippe, mais aussi tous les professionnels de santé au contact de personnes fragiles, notamment dans les centres de soin adapté de longue durée (EHPAD).

Cette recommandation part du principe que le vaccin peut réduire les cas de grippe, d’infections des voies respiratoires, de pneumonie et les décès liés à la grippe.

La collaboration Cochrane a publié de nombreuses synthèses sur ce sujet. Concernant les recommandations pour les professionnels de santé et les seniors de plus de 65 ans, la collaboration Cochrane ne trouve pas de preuve concluante et de qualité pour recommander la pratique, ni de preuve de l’absence d’innocuité du vaccin 2 3.

Des travaux encore une fois impressionnants, tant par l’ampleur des analyses réalisées que par la critique complète de toutes les études publiées sur ce sujet. Les auteurs demandent urgemment de réaliser des études sérieuses et robustes (randomisées, en double aveugle contre placebo) pour mesurer pleinement l’efficacité et les risques de cette mesure.

Pourtant, malgré ce niveau de preuve scientifique excellent et publié selon la rigueur de la collaboration, aucune autorité de santé n’émet de mise ne garde sur ce vaccin et ne change ses recommandations.

Les autorités de santé vont même jusqu’à penser rendre le vaccin obligatoire pour tous les professionnels de santé, malgré le fait qu’aucune preuve scientifique ne valide cette pratique.

Là encore, c’est la douche froide pour la collaboration Cochrane.

La ligne rouge

Même si l’organisation Cochrane prend des précautions importantes pour servir de référence et réalise effectivement un travail scientifique de qualité, leurs travaux ne doivent pas non plus être érigés en référence absolue sans discernement et lecture critique de la littérature 4. Plusieurs publications entrent parfois en désaccord avec les conclusions des revues systématiques de la littérature réalisées par le groupe Cochrane 5 6.

Manifestement, leurs travaux peuvent servir, en fonction des sujets, de référence dans l’élaboration de politique de santé publique. Dans certains cas, leurs travaux ne sont pas pris en compte, malgré une rigueur d’analyse.

Dans certaines situations, les revues systématiques du groupe Cochrane (et d’autres journaux) ne sont pas prises en compte à cause de la complexité du message. C’est ce que révèle justement une revue systématique publiée dans un journal du groupe Cochrane, et qui précise que le message doit être simple et clair, préférentiellement envoyé massivement par mail, pour faire créer l’adoption chez les professionnels de santé et les décideurs 7.

Une autre revue systématique de la littérature semble indiquer que les revues systématiques de la littérature seraient moins efficaces que les résumés de données probantes pour faire changer les pratiques cliniques 8.

Quoi qu’il en soit, la collaboration Cochrane mérite aujourd’hui son statut de référence en matière de preuve scientifique. L’ensemble des principes, des chartes et des protections qu’ils mettent en oeuvre apportent de sérieuses garanties d’une analyse indépendante et rigoureuse de la littérature scientifique.

Un bémol concernant la Fondation Gates a été mis en évidence dans l’analyse des bilans financiers. Le partenariat financier avec L’OMS, mais marginal, pourrait également être sujet à une telle réserve à la lumière de certaines enquêtes sur la proximité de l’agence avec des sociétés lucratives. Toutefois, la multiplication des partenariats publics et la quasi-indépendance financière du groupe lui assurent une respectable objectivité.

Bilan : on dit oui à Cochrane, sans oublier son esprit critique.


Références

1. Gøtzsche, P. C., & Jørgensen, K. J. (2013). Screening for breast cancer with mammography. The Cochrane Library.

2. Jefferson, T., Di Pietrantonj, C., Al‐Ansary, L. A., Ferroni, E., Thorning, S., & Thomas, R. E. (2010). Vaccines for preventing influenza in the elderly. The Cochrane Library.

3. Thomas, R. E., Jefferson, T., & Lasserson, T. J. (2013). Influenza vaccination for healthcare workers who care for people aged 60 or older living in long‐term care institutions. The Cochrane Library.

4. Lavis, J. N., Davies, H. T., Gruen, R. L., Walshe, K., & Farquhar, C. M. (2006). Working within and beyond the Cochrane Collaboration to make systematic reviews more useful to healthcare managers and policy makers. Healthcare Policy, 1(2), 21.

5. Kroon, H. (2009). The Cochrane and beyond.

6. Beyer, W. E., McElhaney, J., Smith, D. J., Monto, A. S., Nguyen-Van-Tam, J. S., & Osterhaus, A. D. (2013). Cochrane re-arranged: support for policies to vaccinate elderly people against influenza. Vaccine, 31(50), 6030-6033.

7. Murthy, L., Shepperd, S., Clarke, M. J., Garner, S. E., Lavis, J. N., Perrier, L., … & Straus, S. E. (2012). Interventions to improve the use of systematic reviews in decision‐making by health system managers, policy makers and clinicians. The Cochrane Library.

8. Petkovic, J., Welch, V., Jacob, M. H., Yoganathan, M., Ayala, A. P., Cunningham, H., & Tugwell, P. (2016). The effectiveness of evidence summaries on health policymakers and health system managers use of evidence from systematic reviews: a systematic review. Implementation Science, 11(1), 162.

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